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| みどり屋〜和草（にこぐさ） ＦＡＸ注文用紙 ＦＡＸ番号 ０４２２−２１−２５９３ |
| お名前 |
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| フリガナ |
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| お電話番号 |
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| 郵便番号 |
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ご住所
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| Ｅ−ｍａｉｌアドレス |
@ |
| お支払方法 |
代金引き換え・郵便振込 ・ 銀行振込 （いずれかに○をつけてください） |
| お届け希望日 |
月 日 |
| お届け希望の時間帯 |
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午前
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9時〜12時
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午後1
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12時〜14時
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午後2
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14時〜16時 |
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| 夕方1 |
16時〜18時 |
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夕方2
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18時〜20時
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夜間
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20時〜21時
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ご希望の時間帯に○をつけてください
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| ご注文商品名 |
数量 |
商品価格 |
ご注文商品名 |
数量 |
商品価格 |
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| お支払い総額のご連絡方法 |
電話 |
FAX |
メ−ル |
←いずれかに○印をつけてください |
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